2018年十大醫療技術危害

2017/12/31     來源:醫e刊閱讀原文

作者:Pei-Ju Chen

2017年11月,ECRI Institute發表了2018年的十大醫療技術危害,提供醫療機構重要的安全議題做為參考,以進行預防與應對,進而減少醫療技術危害對病患造成的傷害。從病床到複雜的影像系統都屬於醫療技術的範疇,這些技術中可能的風險或困難若能被列出來,便能採取措施以減少不幸事件的發生。

ECRI Institute的工程師、科學家、醫師、以及病人安全分析師根據他們的專業與經驗,自意外事件調查、醫療設備測試、醫院操作評估、文獻回顧、以及和臨床醫師、工程師、技術員、採購人員、醫療單位管理人員、以及設備供應商的對談,選定各個主題,再根據嚴重性(是否可發生嚴重傷害或死亡?)、發生頻率(是否很常發生?)、影響的廣度(可能影響多少人?)、隱伏性(是否難以辨識?是否在確認或修正前可能造成進一步的錯誤?)、公開程度(是否曾被媒體報導過?一旦公開是否對受影響的醫療機構造成負面影響?)、以及可預防性(是否可以預防或降低風險?對此危害的覺察是否能降低未來的發生?),最終挑選出2018年度的十大醫療技術危害。

 

1. Ransomware and Other Cybersecurity Threats to Healthcare Delivery Can Endanger Patients /針對醫療照護單位的勒索軟體或其他網路安全威脅可能危害病人安全

勒索軟體或惡意軟體可能會癱瘓醫療單位的設備,因而對病患造成危害,這些惡意程式透過網路或設備的連結而傳遞,許多惡意程式感染了世界各地的醫療機構或其他組織。這些惡意程式會癱瘓資訊系統、無法讀取或記錄病人的資料、影響醫療設備的功能,甚至會影響第三方的服務,阻斷藥物或其他服務的供應。這會影響或改變原本的工作流程、破壞設備系統、使私密的檔案數據曝光、並得強制關閉整個照護單位,這會延遲對病患的照護服務而引起嚴重的危害。要預防惡意程式的攻擊,從管理人員、工程師、資訊人員、到機構內的所有員工都必須要參與,採取主動的防範措施。

 

2. Endoscope Reprocessing Failures Continue to Expose Patients to Infection Risk/重複性使用的內視鏡因消毒不完全而導致病患的感染風險

重複性使用的內視鏡若沒有徹底清潔、消毒、滅菌,致命性的感染就可能因此散播出去。特別要留意的是初步的清潔工作,這個過程通常是人工進行且具有技術性的,如果生物性的殘留物或其他異物沒有清潔乾淨,這些殘留物會影響後續的消毒效果。清潔與消毒後的保存也很重要,若內視鏡的管線中殘存水氣,在不當的保存環境下可能會促進微生物的增生。因此醫療機構應針對清潔與後續的乾燥建立評估方式,以減少內視鏡汙染而引起的感染風險。

 

3. Mattresses and Covers May Be Infected by Body Fluids and Microbiological Contaminants/體液和微生物可能會汙染床單與棉被

床單即使經過清潔,仍可能遭受汙染,導致病患與員工暴露於體液或微生物的污染中。病人躺在看起來清潔的床上,但之前病人的血液或其他體液可能汙染了床墊,雖然接觸病人的床單的確已經清洗並消毒過了,但床墊裡可能殘留之前病人的體液並滲出而污染病人。為了防止這種危害的發生,販售或出租床單的公司應該要提出清潔與消毒的方式,在不破壞床單完整性的前提下完成清潔與消毒;醫療機構也要使用適合的清潔用品與步驟來清潔與消毒床單,並定期檢查床墊與床單是否有受損或受汙染的跡象。

 

4. Missed Alarms May Result from Inappropriately Configured Secondary Notification Devices and Systems/配置不當的次級通報設備與系統可能造成警報錯失

次級警示通知系統和軟體可以將醫療設備上的警示傳送到智慧型手機或其他通訊設備,這可以即時的通知臨床醫師,但若警示通報的傳遞延遲或失敗,就可能會使該警示被略過,使得醫療照顧延遲。當系統負荷過大時,警示的傳遞就可能會延遲或失敗,因此不必要的傳遞必須要刪減,例如不需要將警示傳給該單位的每一個醫療工作人員。安裝防毒軟體後也可能會造成警示傳送失效,因此在更新或安裝軟體前須確認是否相容。接收警示訊息的手機或設備也可能因為軟體應用程式的問題而導致警示訊息無法成功傳遞出去,在配置系統時需要確認每個細節,使用期間也需要定期評估。

 

5. Improper Cleaning May Cause Device Malfunctions, Equipment Failures, and Potential for Patient Injury/清潔錯誤可能引起設備故障而造成潛在的危害

若以不適當的清潔劑或清潔方法清潔醫療設備或器械,可能會導致設備表面傷害或是電子零件或電力供應失效,影響設備的功能並引發安全疑慮,例如出現錯誤得警示、電力供應中斷,不但增加機構的成本開銷,也會造成病人或工作人員的傷害。因此建議在醫療機構存放多種清潔用品並由熟悉的工作人員進行清潔。

 

6. Unholstered Electrosurgical Active Electrodes Can Lead to Patient Burns/未加安全護套的電刀電極可能會導致病人燒傷

電刀筆電極若沒有加裝安全護套是具有危險性的,當未加裝護套的電刀電極接觸或靠近,或者誤踩了開關,就可能會造成患者傷害或意外事件。過去,ECRI Institute接到了許多因為電刀筆未置於不導電的安全護套而引起的灼傷、電弧燒傷、以及火災,這些意外仍持續發生。使用安全保護裝置是預防開刀房發生電刀燒燙傷意外的有效方法。

 

7. Inadequate Use of Digital Imaging Tools May Lead to Unnecessary Radiation Exposure/數位影像工具的不當使用會帶來不必要的輻射暴露

電腦斷層、血管攝影、核子醫學等成像技術在現代醫學中扮演重要的角色,但這是存有風險的,單次或是累積暴露在過高的輻射劑量下,會增加癌症發生的風險,單次過高的輻射劑量還可能引起放射線灼傷(radiation burns),造影單位與機構應該要研究劑量控制的方式,並提供使用者足夠的訓練,讓他們在使用新的設備與技術上更熟練。

 

8. Workarounds Can Negate the Safety Advantages of Bar-Coded Medication Administration Systems/不當使用條碼給藥系統會失去其安全優勢

條碼給藥系統(Bar-coded medication administration (BCMA) systems)可以協助臨床醫師確認給藥執行的正確性,在正確使用的情況下,這個系統可以避免給藥錯誤,但若不當使用,例如在掃條碼前就給藥、不是掃病人手上的條碼、或是一次準備超過一個病人的藥物,條碼給藥系統的安全優勢就消失了。系統的設置不符合臨床作業流程、使用者不清楚正確的使用方式、或是系統難以操作,都會增加不當使用的機會,因此需要減少這些問題以增加條碼給藥系統的安全性。

 

9. Flaws in Medical Device Networking Can Lead to Delayed or Inappropriate Care/醫療設備網絡的缺陷會導致照護的延遲或失當

醫療設備和資訊系統的網絡不當會導致訊息傳遞不完全或錯誤,這會延遲診斷或治療,或造成誤診,因而影響病人的安全。越來越多的醫療設備或資訊都透過網路來傳遞,因此醫療單位需要更重視這些網路系統的管理。

 

10.  Slow Adoption of Safer Enteral Feeding Connectors Leaves Patients at Risk/未使用更安全的腸道營養連接器將使病人暴露於風險中

腸道營養管線可能不小心連到其他管線而有致命風險,例如曾經發生餵食管誤接到呼吸器的管線上使病人死亡,或是接到靜脈注射管線而將腸道營養液輸入血液中,造成孕婦與胎兒死亡。目前有一種安全的連結器問世,這種連接器只能讓餵食管接的上,因此能有效預防誤接的意外。